博腾制剂研发团队将陆续推出系列文章，话题涉及处方/工艺风险评价、设计空间、控制策略、PAR研究、DOE等统计学工具、根本原因分析、分析QbD、检测系统分析（MSA）、QbD在仿制药开发中的应用等实操内容，敬请期待！也欢迎读者朋友们多提宝贵意见和建议！前言在制剂的开发过程中，你是否遇到过处方工艺无法重复？车间放大失败？生产过程中出现不合格批次……在制剂的研发和生产中会遇到各种各样的问题，并且问题的产生包括多方面的原因，让人无从下手。另外，为了产品能够尽快上市又需要提高研发效率。因此，迫切需要一种能够从繁杂的原因中快速找出问题根本原因并解决问题的方法。根本原因分析法（RCA）是一项结构化的问题处理法，可以逐步找出问题的根本原因并加以解决，有效提高研发效率。那么什么是根本原因分析法呢？什么是RCA要理解根本原因分析，最简单的方法就是结合身边的例子进行分析。一家企业生产部的员工在生产中生产出了次品，主管经理非常生气就对两名员工做出了罚款的处罚。看起来挺合理的，但其实太过简单粗暴，为什么呢？因为问题并没有得到解决！一般来说，生产出次品的主要原因包括：人和设备。而设备的原因一般都与公司的管理存在直接关系，如培训不充分、设备保养不合理等等都是管理的责任。这名生产经理对员工做出的处罚，首先没有解决设备（如果有的话）的问题。其次，没有解决人的问题，也就是人为什么会犯错，是培训没到位？还是操作不方便或人机工程不好？总之在没有找到根本原因之前，问题是没有解决的，如果没有解决问题的话，那同样的事件就一定还会发生。系统分析学告诉我们：“当某种事件的发生具有一定普遍性的时候，我们应当想办法寻找其共性，寻找其背后存在的根本原因，因为只有找到事件发生的根本原因，才可能找到防止事件再次发生的办法”。所谓根本原因，就是导致问题发生最基本的原因，通常引起问题的原因很多，因此需要科学的分析方法，找出问题的根本原因。例如湿法制粒工艺制备的颗粒溶出较快时，原因可能包括制粒时间短、粘合剂浓度较低、粘合剂加入方式问题等等，而在诸多原因中哪一个是根本原因无法从表面判断，此时就需要运用根本原因分析法找出根本原因并制定解决措施，为后期的开发提供参考。根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）起源于美国海军，是一种事故的分析方法，用以找出问题的根本原因并提出解决措施，而不是只停留在解决表面的问题。经过30多年的发展已广泛应用于石油、化工、煤矿、电力和制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。根本原因分析法包括明确问题、找出问题的根本原因、确定解决方案并制定预防措施预防类似问题再次发生。本文对RCA的理念和在制剂开发中的应用进行简单的介绍。何时使用RCA首先，我们需要明确何时使用RCA。制剂的研发和生产包括处方工艺开发、工艺放大、技术转移和商业化阶段等多个阶段。那么每个阶段什么时候使用RCA呢？如图1所示。
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