EULAR热点解析丨舒强教授：未分化、早期、确诊，不同阶段的RA，基于艾拉莫德的治疗全搞定

风湿界：

您在EULAR上报告的是一项应用艾拉莫德治疗未分化关节炎、早期类风湿关节炎和类风湿关节炎的前瞻性队列研究。您设计、开展这项研究的初衷是什么？

舒强教授：

初始应用传统改善病情抗风湿药（csDMARDs）是RA的标准治疗。当前强调早诊断、早治疗，在出现关节不可逆损害前及时治疗，这是避免RA致残的关键。虽然甲氨蝶呤（MTX）被视作RA治疗的“锚定药”，但其实RA的最佳一线治疗方案仍有很大的进步空间。

另一方面，早期治疗对RA患者意义重大，现在RA的治疗已经从确诊患者前移到疾病的更早期阶段，如ERA甚至UA阶段，但这两类患者的临床表现不够典型，其诊断和最佳治疗方案并未达成一致，有待深入研究。

为了给上述不同类型的患者寻找更适合的治疗方案，我们开展了这项研究，探索以艾拉莫德为基础的方案治疗24周，包括单药治疗或联合治疗，治疗UA、ERA和RA的疗效和安全性。选择艾拉莫德为对象，是因为艾拉莫德是我国自主研发的多靶点DMARDs，兼具免疫调节和骨保护作用，细胞毒性低、安全性更佳，得到了我国、日本和亚太指南的推荐用于治疗类风湿关节炎，并且已进入中国新版医保目录（乙类），其应用前景值得进一步探索。

风湿界：

在试验设计上，这项研究有何特点？                             

舒强教授：

这是一项IV期、前瞻性队列研究，使用通用标准来清晰地定义三种不同类型的关节炎患者。在治疗方案上，我们考虑到RA的异质性，秉承个体化治疗的理念，根据患者的基线疾病活动度来选择不同强度的治疗方法：疾病活动度低以及不良预后因素较少的患者予以艾拉莫德单药治疗；相反，疾病活动高或是不良预后因素多的患者，因疾病进展快、预后不佳，则给予艾拉莫德联合治疗甲氨蝶呤、羟基氯喹或强的松治疗。

风湿界：

选择单药方案或联合方案主要是基于疾病特征，那么具体到不同类型的患者，他们之间对方案的选择有区别吗？

舒强教授：

UA和ERA患者中艾拉莫德单药治疗的比例明显高于RA组。而选择艾拉莫德三联或四联治疗的患者比例在RA人群中显著高于ERA和UA人群，在基线和整个治疗过程中均如此。这与这三种类型患者的临床表现是吻合的。UA和ERA患者处于疾病早期阶段，表现不明显，应用DAS28等工具评估时多表现为低疾病活动度。但其中一些患者可合并不良预后因素，如类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸化蛋白抗体阳性等。

风湿界：

您的这项研究中，基于艾拉莫德的方案治疗上述三种类型患者的疗效如何？

舒强教授：

72.5%的患者完成了24周的治疗随访。治疗后所有患者的各项疾病活动相关指标均持续下降。24周时50.7%的患者达到了DAS28-ESR定义的缓解或低疾病活动度（<2.6/3.2），ACR20达到76.7%，反映出艾拉莫德单药或联合应用时的良好疗效。上述结果说明：无论是确诊RA，或是ERA、UA，艾拉莫德单药或联合治疗都有很好的疗效, 且根据疾病特征选择治疗方案的策略是可行的。

另外，疾病活动度指数中下降最高的3个指标分别为SW28、CDAI和T28，平均下降率分别为73.8%、61.4%和58.7%，并且三个患者队列的结果相似。SW28为肿胀关节数，T28为压痛关节数，CDAI能很好地反映患者临床症状的改善。这三个指标下降最高，说明关节症状下降最明显，这反映了艾拉莫德对关节软骨的独特保护作用。从机制上看，可能与艾拉莫德抑制破骨细胞的作用有关。

风湿界：

既往研究显示，艾拉莫德具有较好的安全性，这项研究在这方面有哪些发现？

舒强教授：

研究期间，没有一例患者发生严重不良事件，整体不良事件发生率为25.8%，主要有感染、胃肠道疾病、肝功能异常等。特别是，我们这个队列中肝功能异常的发生率远远低于既往日本IV期研究报告的数据，仅有其1/3左右。这再次证实了艾拉莫德在我国RA患者中良好的耐受性。

风湿界：

总结上述发现，这项研究给临床医生带来哪些重要启示？

舒强教授：

早期应用DMARDs是RA患者取得疾病缓解、避免残疾的关键。甲氨蝶呤是治疗RA的锚定药，但存在应答不足、耐受性差等不足，并且RA患者的临床特征多样，这都要求临床医生与患者充分讨论，为他们制订最适合自身的治疗方案。

我们的研究提示，可以根据患者的基线特征来优化治疗方案，如基线评估时疾病活动度低、不良预后因素少的患者，初始可选择艾拉莫德单药治疗，而疾病活动度高、不良预后因素多的患者，初始可选择艾拉莫德联合甲氨蝶呤或其他药物治疗。这样既避免不必要的联合用药带来安全性、过度治疗等隐患，也能保证足够的治疗强度。

另外一方面，对于ERA和UA，积极应用DMARDs治疗，对症状控制和延缓疾病进展有重要意义。这项研究提示，对于处于疾病早期阶段的这些患者，初始应用艾拉莫德治疗有良好的疗效和安全性，而且很多ERA和UA患者处于疾病早期阶段、疾病活动度低，应用单药治疗即可取得很好的治疗应答。

总之，初始应用基于艾拉莫德的方案治疗，对处于不同阶段的RA患者是有效、安全的。

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